Ziņojumā tiek lēsts, ka 31% Ņujorkas iedzīvotāju maksātu vairāk saskaņā ar 'viena maksātāja' veselības plānu

Gandrīz katrs trešais ņujorkietis saskarsies ar lielākām izmaksām saskaņā ar ierosināto viena maksātāja veselības plānu, un puse no sliktākajām grupām būtu ar zemiem vai vidējiem ienākumiem. saskaņā ar jauno Empire Center ziņojumu .

Ziņojumā ir uzsvērti maz pamanīti dati no RAND Corporation veiktās Ņujorkas Veselības likuma analīzes, saskaņā ar kuru 31 procents Ņujorkas iedzīvotāju maksātu vairāk par veselības aprūpi, ja maksātu viens maksātājs.

Starp tiem, kas maksā vairāk, būtu gandrīz puse no strādājošajiem nabadzīgajiem — cilvēki, kas ir zemāki par 200 procentiem no nabadzības līmeņa, kuri jau kvalificējas bezmaksas vai gandrīz bezmaksas segumam, izmantojot Medicaid, Child Health Plus un Essential plānu. Daudziem šo programmu saņēmējiem ir darbs, un, ja viņi maksā kaut nelielu algas nodokļa summu, viņi redzētu tīros zaudējumus.

Ņujorkas iedzīvotājiem, kuriem ir darba devēja apdrošināšana, ziņojumā ir aplēsts ienākumu krituma punkti, kuros viena maksātāja nodokļi pārsniegtu pašreizējās prēmiju izmaksas. Vientuļiem strādniekiem, kuriem nav bērnu, lūzuma punkts būtu aptuveni 78 000 USD ienākumi; pārsniedzot šo summu, viņiem parasti būtu lielākas izmaksas nekā pašlaik.

Tie ir starp atklājumiem, kas atrodami Nekaitē: lieta pret vienu maksātāju Ņujorkā, Bila Hamonda, Empire Center veselības politikas direktora, izdevums. Ziņojumā ir apkopots, kā darbotos Ņujorkas Veselības likums, un izpētītas tā iespējamās sekas uz veselības aprūpes sistēmu, valsts budžetu, ekonomiku plašākā mērogā un parastajiem iedzīvotājiem.

Skatiet pilnu ziņojumu zemāk.

KOPSAVILKUMS

Ņujorkas štata likumdevējs ir kļuvis par centrālo forumu valsts mēroga debatēs par viena maksātāja veselības aprūpi.

Diskusijas Olbanijā koncentrējas uz ierosināto Ņujorkas Veselības likumu, kas izveidotu valsts pārvaldītu, nodokļu maksātāju finansētu globālu veselības plānu, kas paredzēts, lai aizstātu visu esošo apdrošināšanu gan valsts, gan privātajā jomā.

Pirmo reizi 1992. gadā to ieviesa Asamblejas veselības priekšsēdētājs Ričards Gotfrīds, tiesību akti ir pieņemti Asamblejā katrā no pēdējiem četriem gadiem, un tiem ir plašs atbalsts Senāta nesen izveidotajā demokrātiskajā vairākumā.

Tiesību akti paredz segt 100 procentus no medicīnas rēķiniem 20 miljoniem ņujorkiešu, tostarp 1,1 miljonu, kuri pašlaik nav apdrošināti, bez iemaksām vai pašriskiem, bez ierobežojumiem pakalpojumu sniedzēju izvēlei un bez nepieciešamības iepriekš apstiprināt prasības.

Apdrošināšanas prēmiju vietā, kuras tiktu likvidētas, šī lielākā un dāsnākā sistēma tiktu finansēta no valsts valdības iekasētajiem papildu nodokļiem.

Atbalstītāji uzstāj, ka plāns samazinātu izdevumus kopumā un izmaksātu mazāk nekā status quo visiem, izņemot dažus turīgos, vienlaikus nodrošinot daudz naudas valsts veselības aprūpes sistēmas uzplaukumam.

Tas izklausās pārāk labi, lai būtu patiesība – jo tā ir.

Patiesībā viena maksātāja izmaksas un riski būtu daudz lielāki un ieguvumi daudz mazāki, nekā apgalvo tā atbalstītāji. Valdības kontrolētais plāns, kas ir visaptverošs un piespiedu kārtā pat pēc starptautiskajiem standartiem, pārkāptu seno medicīniskās ārstēšanas principu: pirmkārt, nedariet ļaunumu.

Apsveriet tikai dažas no sekām:

• Sistēma, kas aptver vairāk cilvēku un atbrīvojas no esošās izmaksu kontroles, nesamazinot pakalpojumu sniedzēju maksas, neizbēgami palielinātu, nevis samazinātu veselības aprūpes izdevumus.
• Ņemot vērā nepieciešamos pārmērīgos nodokļu paaugstinājumus, ievērojama daļa ņujorkiešu par segumu maksātu vairāk nekā tagad, un daudzi, ja ne lielākā daļa no šiem cilvēkiem, būtu ar zemiem vai vidējiem ienākumiem.
• Pat ja kopējie izdevumi saglabātos stabili, pāreja uz valsts kontrolētām cenām traucētu ieņēmumu plūsmai visā veselības aprūpes nozarē, kas veido gandrīz vienu piekto daļu ekonomikas, destabilizējot piekļuvi un kvalitāti.

Tikmēr viens maksātājs nodotu ievērojami vairāk varas un naudas štata valdības rokās, kas ir bēdīgi pakļauta korupcijai un neefektivitātei. Veselības aprūpe dominētu Olbanijas laikā un naudā, izslēdzot citas prioritātes, piemēram, izglītību un infrastruktūru.

Ironiski, ka tieksme pēc viena maksātāja notiek laikā, kad Ņujorkas neapdrošinātā likme ir samazinājusies līdz vēsturiski zemākajam līmenim – 6 procentiem. Daudzi no 1,1 miljona cilvēku, kuriem joprojām trūkst seguma, varētu pretendēt uz bezmaksas vai subsidētu segumu saskaņā ar esošajām valdības programmām.

Tas nozīmē, ka lielākā daļa naudas, pūļu un traucējumu, kas nepieciešami viena maksātāja ieviešanai, tiks veltīta cilvēkiem, kuriem jau ir apdrošināšana un kuri būtu spiesti to mainīt neatkarīgi no tā, vai viņi to vēlas vai nē.

Valsts likumdevējiem, kas vēlas uzlabot veselības aprūpes sistēmu, jākoncentrējas uz izmērītiem, praktiskiem risinājumiem, kas vērsti uz skaidrām vajadzībām, nevis uz dārgu un riskantu viena maksātāja radikālu operāciju.

PRIEKŠVĒSTS

Viena maksātāja veselības plānu, kas tiek izskatīts štata likumdevējā, kas pazīstams kā Ņujorkas Veselības likums, pirmo reizi ieviesa Asamblejas Veselības komitejas priekšsēdētājs Ričards Gotfrīds, Manhetenā, 1992. gadā.^viens

Pašreizējā formā,^diviar to tiktu izveidots valsts pārvaldīts veselības plāns, kas visiem Ņujorkas iedzīvotājiem neatkarīgi no imigrācijas statusa nodrošinātu visaptverošu medicīnisko segumu, tostarp uzturēšanos slimnīcā, ārsta apmeklējumus, recepšu medikamentus, laboratorijas testus utt. 2018. gada decembrī likumprojekts aicināja izstrādāt plānu, lai vēlāk pievienotu ilgtermiņa aprūpes segumu; Gotfrīds nesen paziņoja, ka plāno atjaunināt likumprojektu, lai tā sākumā iekļautu ilgtermiņa aprūpi.³

Valsts pārvaldītajā plānā nebūtu iekļauti līdzmaksājumi, kopapdrošināšana vai pašrisks. Saņēmēji var meklēt aprūpi pie paša izvēlētiem pakalpojumu sniedzējiem bez nepieciešamības saņemt nosūtījumus vai iepriekšējas atļaujas.

Šis plāns aizstās visus esošos apdrošināšanas veidus, tostarp federālo Medicare programmu iedzīvotājiem, kas vecāki par 65 gadiem, un valsts federālo Medicaid programmu maznodrošinātajiem un invalīdiem. Ja nepieciešamie federālie atbrīvojumi nav pieejami, valsts nodrošinās visaptverošu segumu, lai papildinātu esošos Medicare un Medicaid pabalstus.

Jaunās sistēmas finansējums ietvertu to, ko valsts jau tērē Medicaid, Child Health Plus un citām programmām, un, ja iespējams, to, ko federālā valdība tērē Medicaid un Medicare saņēmējiem Ņujorkā.

Apdrošināšanas prēmiju vietā privātpersonas un uzņēmumi maksātu divus jaunus nodokļus — no algas un ar algu nesaistītiem ienākumiem. Tiesību aktos nav noteiktas iekavas vai likmes, aicinot gubernatoru ierosināt šīs detaļas kā daļu no sava nākamā budžeta pēc likumprojekta pieņemšanas. Tas nosaka, ka abi nodokļi ir pakāpeniski jāgradē, piemērojot augstākas procentu likmes lielākiem ienākumiem, un ka algas nodokļa izmaksas ir jāsadala, darba devējiem maksājot 80 procentus, bet darba ņēmējiem 20 procentus.⁴

Likumprojektā nav sniegtas detalizētas norādes par to, cik maksās pakalpojumu sniedzējiem, tikai tas, ka viņu honorāri būs saprātīgi un saprātīgi saistīti ar izmaksām par efektīvu veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanu un adekvātu un pieejamu veselības aprūpes pakalpojumu nodrošināšanu.

Tajā teikts, ka sākotnēji maksājums būs maksas par pakalpojumu, taču tas ļauj valstij pāriet uz alternatīvām maksājumu metodēm, piemēram, globāliem vai kapitāla maksājumiem, kas paredzēti kvalitātes, efektivitātes un inovācijas uzlabošanai. Tas arī pilnvaro pakalpojumu sniedzējus organizēt kolektīvas sarunas par tarifiem ar valsti.

Pakalpojumu sniedzējiem būtu liegts pieņemt papildu samaksu par Ņujorkas plānā reģistrēto personu ārstēšanu. Apdrošinātājiem būtu arī aizliegts piedāvāt jebkādus pabalstus, ko sedz valsts plāns, tādējādi faktiski aizliedzot privāto apdrošināšanu. Pārvietotie apdrošināšanas sabiedrības darbinieki varētu pretendēt uz valsts apmaksātu pārkvalifikāciju un iekārtošanu darbā.

Plānu pārraudzītu 28 cilvēku pilnvaroto padome, kuru ieceltu gubernators, pamatojoties uz dažādu ieinteresēto personu grupu un likumdošanas vadītāju ieteikumiem.

Likumprojektā nav precizēts, kad plāns stāsies spēkā, bet sīkāku informāciju par īstenošanas grafiku nosaka veselības komisārs.

Dažos veidos priekšlikums ir plašāks nekā viena maksātāja plāni citās valstīs. Piemēram, Kanādas sistēma nesedz recepšu medikamentus un zobu aprūpi, un divas trešdaļas kanādiešu iegādājas papildu apdrošināšanu šiem izdevumiem.⁵Apvienotajā Karalistē uzņemšana Nacionālajā veselības dienestā nav obligāta, un aptuveni 11 procenti cilvēku izvēlas privātu segumu.⁶

Citās attīstītajās valstīs ar gandrīz universālu segumu, piemēram, Šveicē, ir hibrīda, vairāku maksātāju sistēmas, kas apvieno valsts pārvaldītus vai subsidētus plānus ar obligāto privāto apdrošināšanu.⁷

Arī neparasts, ja ne unikāls, ir Ņujorkas Veselības likuma solījums nodrošināt vispārēju segumu bez atskaitījumiem vai līdzmaksājumiem, kas ir norma citu valstu sistēmās.⁸

Ņujorkas Veselības likumu pieņēma demokrātu vadītā asambleja 1992. gadā, pirmajā gadā, kad tas tika ieviests, pēc tam vēlreiz 2015., 2016., 2017. un 2018. gadā. Pēdējā balsojumā, 2018. gada 14. jūnijā, likums tika apstiprināts 91. 46.⁹

Likumprojekts nekad netika izskatīts Senātā, kas bija pakļauts republikāņu kontrolei. Tomēr tai ir plašs atbalsts starp demokrātiem, kuri ieguva vairākumu 2018. gada vēlēšanās.

CENU LĪMES NOVĒRTĒŠANA

Ņujorkas Veselības likuma īstenošana štata valdībai izmaksātu ārkārtīgi dārgi, taču par tā izmaksām nav vienprātības.

Olbanijai trūkst oficiālas sistēmas, lai novērtētu ierosināto tiesību aktu fiskālo ietekmi, kā tas ir ierasts Kongresā un dažos štatu likumdevējos. Turklāt tiesību aktam trūkst būtiskas detaļas, piemēram, nodokļu likmes, pakalpojumu sniedzēju maksas un izmaksu kontroles metodikas, kas padara precīzu prognozēšanu neiespējamu.

Neraugoties uz daudziem nezināmajiem, likumprojekta atbalstītāji tomēr ir apgalvojuši, ka viņu plāns ievērojami samazinātu veselības izdevumus un ietaupītu naudu lielākajai daļai ņujorkiešu.
Izsakot šos apgalvojumus, Gotfrīds un citi atbalstītāji galvenokārt ir balstījušies uz aplēsēm 2015. gada Baltajā grāmatā, ko sagatavojis Masačūsetsas Universitātes Amherstas Ekonomikas nodaļas priekšsēdētājs Džeralds Frīdmans.¹⁰

Atklāts viena maksātāja koncepcijas atbalstītājs Frīdmens prognozēja, ka Ņujorkas Veselības likums samazinās valsts kopējos izdevumus veselības aprūpei par 45 miljardiem ASV dolāru jeb 16 procentiem. Viņš arī lēsa, ka plānu varētu finansēt, kombinējot nodokļus 92 miljardu dolāru apmērā.

Tas nozīmētu vairāk nekā dubultot valsts kopējo nodokļu slogu. Tomēr Frīdmens lēsa, ka 98 procenti Ņujorkas iedzīvotāju ietaupītu naudu, salīdzinot ar to, ko viņi tagad maksā par apdrošināšanas prēmijām.

Tomēr Frīdmena analīze balstījās uz apšaubāmiem pieņēmumiem.^vienpadsmitViņš uzskatīja par pašsaprotamu, ka federālā valdība piešķirs visus nepieciešamos atbrīvojumus, ko Trampa administrācija ir paziņojusi, ka tā noliegs. Viņš arī pieļāva, ka valsts amatpersonas veiksmīgi vienosies par dziļām atlaidēm narkotikām un ka administratīvie ietaupījumi būs lielāki, nekā prognozē citi eksperti.

Skeptiskāku analīzi veica Aviks Rojs no Vienlīdzīgu iespēju izpētes fonda.¹²2017. gada maija ziņojumā Rojs prognozēja, ka medicīniskās nodevas un izmantošana pieaugs, ka administratīvie ietaupījumi būs salīdzinoši nelieli un ka federālie atbrīvojumi tiks liegti. Viņš lēsa, ka plāna īstenošanai pirmajā gadā būtu jāpalielina nodokļi par 226 miljardiem USD, kas aptuveni četrkāršo valsts kopējos nodokļu ieņēmumus.

Atkāpšanās starp šo divu iepriekšējo ziņojumu aplēsēm bija RAND Corporation veiktā analīze, ko pasūtīja Ņujorkas štata veselības fonds.¹³

RAND ziņojuma autori prognozēja, ka kopējie veselības izdevumi paliks aptuveni tādi paši — pirmajos 10 gados samazināsies par 3 procentiem — un paplašināta pārklājuma izmaksas un bagātāki ieguvumi aptuveni kompensēs administrācijas ietaupījumus.

To aplēstā gada cena, sākot no 139 miljardiem ASV dolāru kombinētos nodokļu palielinājumos, kas ir par 156 procentiem vairāk nekā status quo.

Kā atzina autori, RAND analīze balstījās uz ļoti nenoteiktiem pieņēmumiem, piemēram, uzskatot par pašsaprotamu, ka valsts saņems federālus atbrīvojumus.

Tā kā RAND prognozes ietilpst vairāku aplēšu diapazona vidū un tās tiek uzskatītas par bezpartejiskām, tās veido pamatu lielai turpmākajai analīzei, paturot prātā, ka patiesās izmaksas varētu būt augstākas.

KAM IZDEVUMS, KAS MAKSĀ?

Ņujorkas Veselības likuma atbalstītāji apgalvo, ka viena maksātāja plāns garantētu vispārēju segumu un ietaupītu naudu.

Patiesībā neviens rezultāts nav drošs vai pat iespējams.

Saskaņā ar vienu maksātāju iedzīvotājiem joprojām būtu oficiāli jāreģistrējas, lai saņemtu pabalstus. Pieredze rāda, ka daudzi cilvēki nereģistrēsies, pat ja valsts viņiem piedāvās bezmaksas vai gandrīz bezmaksas segumu.

Lielāko daļu pēdējo piecu gadu valsts ir aktīvi mudinājusi pēc iespējas vairāk cilvēku reģistrēties Medicaid, Child Health Plus vai kopš 2016. gada Essential plānam. Pirmās divas programmas neiekasē prēmijas un minimālu izmaksu sadali, un Essential plāns maksā ne vairāk kā 20 USD mēnesī. Reģistrācija ir pieejama visu gadu, un valsts tērē miljonus, lai reklamētu programmas un palīdzētu cilvēkiem reģistrēties.

Tomēr ASV Tautas skaitīšanas birojs lēš, ka 560 000 ņujorkiešu, kuri ir pietiekami nabadzīgi, lai kvalificētos šīm programmām, joprojām nav apdrošināti.¹⁴Tā ir gandrīz puse no valsts pārklājuma plaisas.

Daži no šīs grupas var nevēlēties pieņemt sabiedrības palīdzību. Citi var neredzēt vajadzību kārtot dokumentus, līdz viņi saslimst un viņiem būs nepieciešams ārsts.

Imigranti ir īpaši izaicinoša grupa. Daži ir tiesīgi saņemt segumu, un simtiem tūkstošu ir reģistrējušies Medicaid vai Essential plānā. Taču citi nav piemēroti to juridiskā statusa dēļ, pat saskaņā ar Ņujorkas samērā plašiem noteikumiem. Citi, iespējams, vēlas dalīties ar personas datiem ar valdību, baidoties pievērst imigrācijas amatpersonu uzmanību un tikt deportēti.

Vēl viena imigrantu bažas rada tā sauktais federālās valsts maksas noteikums. Saskaņā ar izmaiņām, ko plāno Trampa administrācija, legālajiem imigrantiem, kuri saņem valsts pabalstus, kas ir atkarīgi no ienākumiem, piemēram, Medicaid, vēlāk varētu liegt pastāvīgā iedzīvotāja statusu.^piecpadsmit

Daudzi neapšaubāmi iegūtu viena maksātāja segumu, bet valstī joprojām būtu ievērojams neapdrošināto iedzīvotāju skaits.

Apšaubāmas ir arī cerības uz krasi mazākiem izdevumiem.

Galvenais potenciālo ietaupījumu avots, kā norāda ierosinātāji, ir samazināta dokumentu kārtošana un administrēšana. Arguments ir tāds, ka viens liels valsts pārvaldīts plāns darbotos efektīvāk nekā desmitiem privātu plānu, katram ir savs personāls, telpas, pieskaitāmās izmaksas un prasības. Būtu mazāk vadītāju algu un nulles peļņas gūšanas. Pakalpojumu sniedzēji arī ietaupītu naudu uz lietvedības darbu, jo viņiem būtu darīšana ar vienu organizāciju, nevis ar daudzām organizācijām.

Šīs teorijas caurums ir tāds, ka liela daļa privāto plānu administratīvo izdevumu samazina izmaksas — vai nu novēršot krāpšanu, samazinot atkritumus vai veicinot profilaksi. Tēriņus bremzē arī pašrisks, līdzmaksājumi un kopapdrošināšana — kas, labāk vai sliktāk, liek cilvēkiem divreiz padomāt, pirms meklēt aprūpi, un kas izzustu, ja maksātu viens.

Valstij vismaz dažas no šīm privātā sektora funkcijām būtu jāaizstāj ar savām papīra prasībām — kaut vai tāpēc, lai pārliecinātos, ka pacienti tiešām pastāv un reāli saņem attiecīgo pakalpojumu. Eksperti nav vienisprātis par to, kāds būtu optimālais administratīvo izdevumu līmenis, taču tas nav nulle.

RAND aplēses liecina, ka administrācijas ietaupījumus gandrīz precīzi līdzsvaros papildu izdevumi, kas saistīti ar neapdrošināto personu segšanu un atbrīvošanos no izmaksu dalīšanas — tas nozīmē, ka viens maksātājs būtu aptuveni mazgāšanās.¹⁶

Šis aprēķins ir balstīts uz nenozīmīgiem pieņēmumiem, no kuriem galvenais, ka valsts efektīvi pārvaldītu šo masveida un bezprecedenta programmu un ka federālie Medicare un Medicaid atbrīvojumi samazinātu nepieciešamās administratīvās izmaksas.

Mazāk rožains viedoklis, kas atspoguļots pētījumos par valsts viena maksātāja plāniem, ko veikušas tādas grupas kā Urban Institute¹⁷— vai vienlaikus paplašinot segumu un atceļot privātās apdrošināšanas ierobežojumus, izdevumi tiktu palielināti, nevis samazināti.
Bezprecedenta nodokļu paaugstināšana

Saskaņā ar aplēsēm Ņujorkas Veselības likums pakļautu visu ienākumu ņujorkiešiem nepieredzētus nodokļu līmeņus.

Valsts valdībai būtu jāfinansē trīs lieli izdevumi – privāto veselības plānu nomaiņa, neapdrošināto segšana un izmaksu dalīšanas atcelšana. Pat pēc efektivitātes ietaupījumu ieskaitīšanas RAND lēsa, ka kopējā cena 2022. gadā būs 139 miljardi USD (kas tika prognozēts kā plāna pirmais darbības gads), kas būtu kopējo valsts ieņēmumu pieaugums par 156 procentiem.¹⁸

Lai piesaistītu nepieciešamos līdzekļus, tiesību akti paredz divus jaunus nodokļus, vienu algu sarakstam un otru ar algu nesaistītiem ienākumiem, piemēram, pensijām, 401(k) izņemšanu un ieguldījumu atdevi. Tajā ir norādīts, ka abas nodevas ir pakāpeniski jāsadala ar augstākām likmēm lielākiem ienākumiem un ka algas nodokļa izmaksas ir jāsadala, darba devējiem maksājot 80 procentus no rēķina, bet darbiniekiem 20 procentus. Likumprojektā nav dotas iekavas un likmes, tā vietā tiek aicināts gubernators sagatavot detalizētu ieņēmumu plānu kā daļu no viņa pirmā budžeta priekšlikuma pēc pieņemšanas.

Saskaņā ar RAND izstrādāto hipotētisko struktūru abu nodevu likmes 2022. gadā svārstītos no nedaudz virs 6 procentiem zemākajām ienākumu kategorijām līdz vairāk nekā 18 procentiem visaugstākajā ienākumu kategorijā, kā parādīts 1. tabulā (tālāk). Darbinieku daļa no algas nodokļa būtu līdzvērtīga ienākuma nodokļa palielinājumam par 21% zemāk atalgotajiem darbiniekiem un 41% robežlikmes palielinājumam augstākajai grupai.

Darbiniekam, kurš pašlaik iegādājas ģimenes segumu (5. attēls), izslēgšanas punkts būtu ievērojami augstāks, proti, aptuveni USD 218 000 ar nodokli apliekamo ienākumu.

Ietekmei uz Medicare saņēmējiem ir nepieciešama cita analīze vairāku iemeslu dēļ:

• Medicare prēmijas parasti ir zemākas, jo programmu subsidē federālā valdība. Tas jo īpaši attiecas uz gadījumiem, kad saņēmēji izvēlas Medicare Advantage, ko piedāvā privātie apdrošinātāji un kas ietver ierobežotus pakalpojumu sniedzēju tīklus.
• Parasti darba devēja iemaksa prēmijā netiek veikta (izņemot dažos gadījumos kā pensijas pabalstu).
• Saskaņā ar vienu maksātāju pensionētie saņēmēji maksātu 100 procentus no ar algu nesaistītā nodokļa pretstatā 20 procentiem no algas nodokļa.
• Saskaņā ar valsts nodokļu noteikumiem pensionāriem nav jāmaksā nodokļi par sociālā nodrošinājuma pabalstiem un valdības finansētām pensijām, kā arī par pirmajiem 20 000 $ privātajām pensijām vai izņemšanu no 401(k) tipa krājkontiem.

Kā redzams 6. attēlā (zemāk), saņēmējam, kas dzīvo Bruklinā, ar algas nodokli nesaistītais nodoklis (kā prognozē RAND) pārsniegtu tipiskā Medicare Advantage plāna prēmijas izmaksas aptuveni USD 26 000 apmērā ar nodokli apliekamajos ienākumos.²⁷Nodoklis pārsniegtu federālās valdības aplēstās pilnas Medicare Advantage gada izmaksas (ieskaitot tēriņus no kabatas) aptuveni USD 48 000 apliekamajos ienākumos. Tas pārsniegtu pilnas regulārā Medicare seguma izmaksas (B un D daļa un visaptverošs papildu plāns) aptuveni 62 000 USD apmērā ar nodokli apliekamajos ienākumos.

Cilvēkiem, kuru ienākumi ir lielāki par šiem dažādajiem krituma punktiem, būtu finansiāls stimuls pamest valsti — stimuls, kas palielinās, pieaugot ienākumiem, un tas grautu kopējo nodokļu bāzi. Tajā pašā laikā cilvēkiem, kuru ienākumi ir zemāki par šiem krituma punktiem, būtu stimuls pārcelties uz dzīvi valstī, īpaši, ja viņiem nepieciešama dārga ārstēšana, kas palielinātu veselības izmaksas.

Protams, likumdevēji, iespējams, noteiks viena maksātāja nodokļu likmes un kategorijas dažādos līmeņos, nekā prognozēja RAND. Patiešām, Gotfrīds ir teicis, ka viņš uzskata, ka iedzīvotāji ar zemākiem ienākumiem būtu pilnībā jāatbrīvo no algas nodokļa, kas mazinātu negatīvo ietekmi uz šo grupu. Tomēr tas nozīmētu lielāku ieņēmumu palielināšanu no grupām ar vidējiem un augstākiem ienākumiem.

RAND apsvēra alternatīvu scenāriju, kurā cilvēki, kuru ienākumi ir mazāki par 27 500 USD, tiek atbrīvoti no viena maksātāja nodokļiem. To iedzīvotāju daļa, kuri maksāja vairāk par segumu, samazinājās no 31 procenta līdz 20 procentiem. Lai kompensētu zaudētos ieņēmumus, RAND paziņoja, ka algas nodokļa likme iedzīvotājiem ar vidējiem ienākumiem būs jāpalielina par sesto desmitdaļu no punkta līdz 12,8 procentiem, un likme iedzīvotājiem ar augstiem ienākumiem palielināsies vēl par 7,3 punktiem līdz 25,6 procentiem.²⁸

Jānorāda, ka viena maksātāja nodokļiem, visticamāk, laika gaitā būtu jāpalielinās, jo medicīnas izmaksām ir tendence pieaugt ātrāk nekā ekonomika kopumā. RAND pieņēma, ka viena maksātāja sistēmā izmaksu pieaugums palēnināsies, taču joprojām prognozēja, ka lielākā algas nodokļa likme pieaugs no 18,3 procentiem 2022. gadā (kas tiek prognozēts kā plāna pirmais darbības gads) līdz 20 procentiem līdz 2032. gadam.

PIEDĀVĀTĀJA TRAUKUMI

Lai gan Ņujorkas Veselības likumā ir sniegta neliela informācija par to, kā pakalpojumu sniedzējiem tiktu atlīdzināti izdevumi, noteikti būs būtiski traucējumi.

Pakalpojumu sniedzējiem pašlaik tiek maksātas dažādas likmes saskaņā ar dažādiem veselības plāniem. Valdības sponsorēti plāni, piemēram, Medicaid un Medicare, parasti maksā mazāk, un privātie veselības plāni parasti maksā vairāk. Daži pakalpojumu sniedzēji var pieprasīt augstākas privātās maksas nekā citi patērētāju pieprasījuma vai tirgus sviras dēļ. Daži pakalpojumu sniedzēji arī ārstē lielāku daļu privāti apdrošināto pacientu nekā citi, un tādējādi viņiem klājas labāk finansiāli.

Pēc savas būtības viena maksātāja sistēma visiem pakalpojumu sniedzējiem nodrošinātu līdzvērtīgus konkurences apstākļus, kas ievērojami pārdalītu ieņēmumus, radot ieguvēju un zaudētāju kombināciju. Nozare piedzīvos šos traucējumus pat tad, ja, kā prognozēja RAND, kopējais pakalpojumu sniedzēju finansējums tiktu saglabāts status quo līmenī.

Nesenā Empire Center un Manhetenas institūta analīze²⁹novērtēja ietekmi uz pakalpojumu sniedzēju pamatgrupu — slimnīcām — saskaņā ar diviem scenārijiem: Medicare for All sistēmu, kurā slimnīcām visiem pacientiem maksā Medicare līmenī, un tēriņu ziņā neitrālu sistēmu, kurā Medicare maksas tiek palielinātas, lai saglabātu. apvienotais slimnīcu finansējums pašreizējā līmenī.

ar aizmuguri, cik man jāsamierinās

Saskaņā ar Medicare for All scenāriju apvienotie slimnīcu ieņēmumi samazinātos par aptuveni 17 procentiem jeb 10 miljardiem ASV dolāru, un trīs no četrām iestādēm zaudētu naudu.

Saskaņā ar tēriņiem neitrālu scenāriju — ar nemainīgiem kopējiem ieņēmumiem — naudu iegūtu divas no trim slimnīcām. Katrs trešais saņemtu mazāk, un katrs devītais zaudētu 15 procentus vai vairāk no saviem ieņēmumiem.

Šāda pāreja, protams, varētu uzlabot to drošības tīklu slimnīcu finansiālo stāvokli un kvalitāti, kuras apkalpo nabadzīgākos rajonus. Tajā pašā laikā tam būtu negatīva ietekme uz slimnīcām, kuras zaudētu naudu — sarakstā, kurā, iespējams, būtu iekļautas daudzas no valsts visaugstāk novērtētajām iestādēm.

Sagaidāms, ka šādai pārdalei būs destabilizējoša ietekme ne tikai uz kvalitāti, bet arī uz pieejamību, jo iestādes, kuras saskaras ar finansiāliem zaudējumiem, ir spiestas samazināties, pat pieaugot apdrošināto iedzīvotāju skaitam. Līdzīga ietekme būtu novērojama visā nozarē. Piemēram, vispieprasītākie, vislabāk atalgotie ārsti, iespējams, saskarsies ar zemākiem ienākumiem un krasi augstākiem nodokļiem, kas varētu mudināt viņus pamest valsti.

Lai gan pakalpojumu sniedzēju administratīvais slogs samazinātos, pakalpojumu sniedzēji ne vienmēr paturētu radušos ietaupījumus sev. RAND analīzē tika pieņemts, ka viņu atmaksas likmes tiks noteiktas vienādas ar dolāros svērto vidējo maksājumu likmi visiem maksātājiem saskaņā ar status quo, atskaitot korekciju pakalpojumu sniedzēja administratīvo izdevumu samazinājumam (izcēlums pievienots).³⁰

Ja administratīvie ietaupījumi tiktu dalīti ar pakalpojumu sniedzējiem, Ņujorkas Veselības likuma kopējā cena un tā finansēšanai nepieciešamie nodokļu paaugstinājumi attiecīgi pieaugtu.

Vēl viens pakalpojumu sniedzēju atzars varētu būt straujš pieprasījuma pieaugums, jo papildu 1 miljons ņujorkiešu iegūst segumu un daudzi citi tiek atbrīvoti no izmaksu dalīšanas un citiem apdrošināšanas ierobežojumiem, kas viņus, iespējams, ir atturējuši no aprūpes meklēšanas pagātnē.

Šis pieplūdums palielinātu daudzu pakalpojumu sniedzēju iespējas, jo īpaši tos, kuri arī piedzīvotu ieņēmumu zudumu.

JURIDISKIE ŠĶĒRŠĻI

Visaptverošais viena maksātāja plāns, ko paredz Ņujorkas Veselības likums, divos galvenajos veidos būtu pretrunā ar federālo likumu.

Pirmkārt, plāns nevarēja pilnībā absorbēt Medicaid, ko kopīgi finansē valsts un federālās valdības, vai Medicare, kas ir pilnībā federāla — bez federālās valdības regulējuma atkāpēm, lielām izmaiņām federālajos likumos vai abiem.

Ir apšaubāmi, vai Vašingtona sadarbosies, vismaz īstermiņā. Trampa administrācija ir skaidri norādījusi, ka tā nav ieinteresēta atbalstīt šādu plānu Ņujorkā vai kādā citā štatā,³¹un maz ticams, ka Kongress, kurā republikāņi kontrolē Senātu un demokrāti, kas atbild par palātu, varētu vienoties par vienu maksātāju jebkurā līmenī.

Alternatīvi, Ņujorkas viena maksātāja plāns varētu kalpot kā papildu visaptverošs segums Medicaid un Medicare, piemēram, maksājot Medicare B daļas prēmijas saņēmēju vārdā, nodrošinot zāļu segumu D daļas vietā un sedzot jebkādu pašrisku izmaksas. To paredz Ņujorkas Veselības likums, ja federālie atbrīvojumi nav pieejami.

Tas ievērojami sarežģītu plāna izpildi. Piemēram, lai turpinātu saņemt federālos atbilstošos līdzekļus Medicaid, valstij, iespējams, katru gadu būtu jāpārbauda visu valsts veselības plānā reģistrēto personu ienākumu atbilstība, lai noteiktu, kurš ir tiesīgs saņemt federālo Medicaid finansējumu. Tomēr tiem, kas atteicās sadarboties, kā Ņujorkas iedzīvotājiem joprojām būs tiesības uz pilnu segumu.

Otrs juridiskais šķērslis attiecas uz lielākiem darba devējiem, kuriem ir pašapdrošināti veselības plāni, kuros uzņēmums uzņemas savu darbinieku medicīnisko izmaksu finansiālo risku. Šie plāni aptver 4,5 miljonus ņujorkiešu jeb 56 procentus no tiem, kuriem ir darba devēja apdrošināšana.³²Saskaņā ar federālo darbinieku pensijas ienākumu drošības likumu, kas pazīstams kā ERISA, štatiem ir aizliegts iejaukties pašapdrošinātu plānu darbībā. Viena maksātāja plāns, kas aizvieto ERISA aizsargātos plānus un apliek to operatorus ar algas nodokli, gandrīz noteikti tiktu apstrīdēts tiesā, un to varētu atsaukt vai atcelt.

Ja valstij būtu pienākums izstrādāt ERISA plānus, tā zaudētu lielu daļu no saviem ieņēmumiem un saskartos ar papildu administratīvo sarežģītību.

STRETCHING ALBANY

Saskaņā ar Ņujorkas Veselības likumu praktiski visi veselības izdevumi Ņujorkas štatā — pašlaik aptuveni 290 miljardi USD gadā.³³—kļūtu par valsts budžeta pozīciju.

Visu fondu budžets, ieskaitot federālo palīdzību, pieaugs no 170 miljardiem USD^{3. 4}līdz aptuveni 390 miljardiem dolāru (7. attēls). Un trīs no četriem no šiem dolāriem tiktu novirzīti vienai programmai - Ņujorkas veselības plānam. Ilgtermiņa aprūpes seguma pievienošana šīm summām palielinātu aptuveni 20 miljardus USD.³⁵

Visas pārējās valsts izdevumu prioritātes — valsts skolas, masu tranzīts, ceļi un tilti, parki, vides aizsardzība — noteikti paliktu otrajā plānā.

Valsts birokrātija papildinātu jaunu veselības plānu administratoru armiju.

Veselības aprūpes nozare, kas jau tagad ir viena no lielākajām valsts tērētājiem lobēšanai un kampaņu ziedojumiem, visticamāk, iepludinātu Olbanijā vēl vairāk naudas, radot papildu korupcijas risku bēdīgi disfunkcionālajā Kapitolija štatā.

Tikai 3 procentu pieaugums veselības aprūpes plāna izmaksās, kas pēdējos gados ir bijis raksturīgs medicīnas inflācijai, nozīmētu 9 miljardu ASV dolāru deficīta slēgšanu.

Likumdevēji regulāri saskarsies ar izvēli starp pabalstu samazināšanu, nodevu samazināšanu slimnīcām un ārstiem vai turpmāku nodokļu likmju palielināšanu, kas jau tagad būtu vairāk nekā divas reizes augstākas nekā jebkurā citā valstī.

Tas būtu absolūts minimums, lai atjaunotos ikgadējās budžeta cīņas, kas savulaik vairākus mēnešus paralizēja valsts pārvaldi.

TRŪKSTOŠĀS GABALĀS

Pat ja tas pārvērš veselības aprūpes finansēšanas sistēmu, ierosinātais viena maksātāja plāns atstātu nepilnīgo piegādes sistēmu lielākoties neskartu. Patiešām, daudzi pašreizējie centieni novērst sadrumstalotību un izšķērdēšanu, iespējams, tiktu iznīcināti.

Lai veicinātu labāku pakalpojumu sniedzēju sadarbību un lielāku uzsvaru uz primāro aprūpi un profilaksi, gan valsts, gan privātā sektora veselības plāni ir virzīti uz vērtībām balstītu maksājumu, kurā pakalpojumu sniedzēji saņem fiksētu gada maksājumu par katru apdrošināto personu, nevis atsevišķi. atlīdzina procedūras un biroja apmeklējumus. Dažos veselības plānos tiek veicināti arī preventīvie pasākumi, piemēram, informējot pakalpojumu sniedzējus, kad pacientiem ir jāveic mammogrāfija vai gripas vakcinācija.

Ņujorkas Veselības likums faktiski atceltu šīs privātā sektora iniciatīvas (jo nevalstiskie veselības plāni tiktu faktiski aizliegti) un atstātu valsts sektora centienus neskaidrā stāvoklī.

Tiesību akti paredz, ka valsts mēroga plānā galu galā jāpieņem alternatīvas maksājumu metodes, piemēram, globālie vai kapitālie maksājumi pakalpojumu sniedzējiem vai veselības aprūpes organizācijām, kas veicina kvalitāti, efektivitāti, ieguldījumus primārajā un profilaktiskajā aprūpē, kā arī inovācijas un integrāciju veselības aprūpes organizēšanā.

Tomēr lielākā daļa šādu metodoloģiju ir atkarīgas no tā, vai katrs patērētājs tiek piešķirts pakalpojumu sniedzēju grupai, kam ir jādalās ar informāciju un jākoordinē aprūpe. Daudzi izmanto vārtsargus, lai pārliecinātos, ka patērētāji nesaņem nevajadzīgas vai kaitīgas pārbaudes, zāles un procedūras.

Tomēr sākumā tiesību aktos ir noteikts, ka veselības plānā pakalpojumu sniedzējiem būtu jāmaksā par pakalpojumu – sistēma, kas atalgo nevis kvalitāti, bet apjomu. Tajā arī norādīts, ka procedūrām nebūs vajadzīga iepriekšēja atļauja. Likumprojekta memorandā, kas, iespējams, atspoguļo sponsoru nolūku, turklāt teikts, ka aprūpei nebūtu nekādu tīkla ierobežojumu vai 'vārtu sargu' šķēršļu. Nav skaidrs, kā uz vērtību balstīts maksājums darbotos saskaņā ar šiem parametriem.

Neskaidrs, vai valstij izdosies aizstāt Medicare, būs Medicare dažādo kvalitātes uzlabošanas programmu liktenis, piemēram, likmju sodi, kas iekasēti no slimnīcām ar pārmērīgiem atpakaļuzņemšanas rādītājiem. Ņujorkas Veselības likums vispārīgi atsaucas uz kvalitātes uzlabošanas mērķi, bet neietver īpašus pasākumus, lai to paveiktu.

IZMAKSAS KONTROLES IZAICINĀJUMS

Būdama vienīgā medicīnisko rēķinu maksātāja 20 miljonu ņujorkiešu vārdā, štata valdība būtu unikālā stāvoklī, lai ierobežotu veselības aprūpes izmaksu pieaugumu, izmantojot cenu noteikšanas spēku. Tas galu galā noteiktu visas pakalpojumu sniedzēju maksas un iegūtu papildu sviras sarunās ar recepšu medikamentu un citu medicīnas preču ražotājiem.

Tajā pašā laikā slimnīcām, ārstiem un citiem pakalpojumu sniedzējiem būtu tiesības kolektīvi vienoties ar valsts amatpersonām par atlīdzības likmēm, un šīm grupām tradicionāli ir bijusi ievērojama ietekme Olbanijā.

Ir grūti paredzēt, kā šie konfliktējošie spēki līdzsvarosies.

RAND prognozētais izdevumu pieaugums saskaņā ar Ņujorkas Veselības likumu nedaudz samazināsies, pirmajos 10 gados pieaugot par 49 procentiem, salīdzinot ar 53 procentiem saskaņā ar status quo.³⁶

Tomēr iepriekšējais valsts mēģinājums regulēt cenas veselības aprūpes sistēmā izvirza brīdinājuma karogus.

No 1983. līdz 1996. gadam valsts regulēja slimnīcu nodevas, ko maksā lielākā daļa privāto veselības plānu. Sistēma, Ņujorkas perspektīvās slimnīcas atlīdzināšanas metodika (NYPHRM), bija likumdevēja ilggadējo cīņu uzmanības centrā, jo slimnīcas lobēja, lai iegūtu vairāk naudas, bet darba devēji un apdrošinātāji atteicās.³⁷

Valsts amatpersonas uzskatīja par pašsaprotamu, ka sistēma ierobežoja izmaksas līdz 1994. gadam, kad pētījums atklāja, ka Ņujorkas slimnīcas izdevumi uz vienu iedzīvotāju bija otrie augstākie ASV, un tie pieauga ātrāk nekā vidēji valstī.³⁸

Neilgi pēc šīs atklāsmes štata likumdevēji 1996. gada Veselības aprūpes reformas likumā nolēma atcelt slimnīcu tarifus. Kopš tā laika Ņujorkas slimnīcas izdevumi uz vienu iedzīvotāju, lai gan joprojām ir lielāki par vidējo, ir pietuvojušies valsts normai.

Viena maksātāja sistēma efektīvi atjaunotu NYPHRM stila tarifu noteikšanu ne tikai slimnīcām, bet arī visiem pakalpojumu sniedzējiem, kas varētu viegli atjaunot iepriekšējo izaugsmes modeli.

DARBS UN EKONOMIKA

Ņujorkas Veselības likuma bezprecedenta raksturs un daudzās trūkstošās detaļas par to, kā tas darbosies, apgrūtina ekonomiskās ietekmes pārliecinošu prognozēšanu.

Tomēr nepieciešamie lielie nodokļu paaugstinājumi un divciparu plaisa, ko tie radītu starp Ņujorkas augstāko robežlikmi un citu štatu likmi, radītu acīmredzamu risku palēnināt ekonomiku un bremzēt darba vietu radīšanu.

Noteikti tiks likvidēti desmitiem tūkstošu darbavietu apdrošināšanas nozarē. To, iespējams, zināmā mērā kompensētu veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju nolīgšana, reaģējot uz lielāku pieprasījumu.

Attiecībā uz pārējo ekonomiku RAND prognozēja nodarbinātības neto pieaugumu par aptuveni 2 procentiem jeb aptuveni 160 000 darbavietu.³⁹Tas lielā mērā bija balstīts uz prognozēto pieejamo ienākumu pāreju no mājsaimniecībām ar augstākiem ienākumiem uz zemākiem ienākumiem, kuras parasti tērē lielāku daļu no saviem rīcībā esošajiem ienākumiem patēriņa precēm un pakalpojumiem.

Tomēr RAND norādīja, ka tās darbavietu prognoze neņēma vērā ekonomisko efektu, ko radītu turīgo iedzīvotāju bēgšana no valsts augsto nodokļu likmju dēļ.

Pesimistiskākā Vienlīdzīgu iespēju izpētes fonda analīze, kas paredzēja daudz augstākas izmaksas un nodokļu likmes, paredzēja 175 000 darbavietu neto zaudēšanu.⁴⁰

SECINĀJUMS

Ņujorkas Veselības likums ir līdzvērtīgs vairāku orgānu transplantācijai — tas ir izmisīgs solis, ko vajadzētu spert tikai tad, ja nav alternatīvu.

Viens maksātājs likvidētu galvenās esošās veselības aprūpes infrastruktūras sastāvdaļas — tās sistēmas, kas paredzētas sarunām par cenām, atlīdzību apmaksai, dalībnieku reģistrācijai, prēmiju iekasēšanai, strīdu izšķiršanai, krāpšanas novēršanai, kvalitātes uzlabošanai un daudz ko citu — un aizstātu tās ar jaunām un atšķirīgām sistēmām. kas vēl nekad nav izmēģināti.

Ja pacients izdzīvos, tas uz visiem laikiem būtu atkarīgs no štata valdības mehānismiem ar disfunkciju.

Viens maksātājs ir ne tikai augsts risks, bet arī ārkārtīgi dārgs, un tam ir nepieciešami lieli nodokļu paaugstinājumi un lieli tēriņi, kas neizbēgami izstumtu citas valsts valdības prioritātes. Lielākā daļa izdevumu būtu paredzēti alternatīva veselības plāna uzlikšanai cilvēkiem, kuriem jau ir segums.

Ņujorkas neapdrošinātā likme ir noslīdējusi līdz vēsturiski zemākajam līmenim, padarot štatu sasniedzamu gandrīz universālam segumam. Šī mērķa sasniedzamību nesen uzsvēra mēra Bila de Blasio plāns garantēt veselības aprūpes pieejamību visiem iedzīvotājiem.⁴¹Balstoties uz plašajiem pakalpojumiem, ko jau nodrošina Ņujorkas veselības + slimnīcu sistēma, de Blasio plāns izmaksās tikai 100 miljonus USD gadā.

Tā vietā, lai apsvērtu radikālu, eksperimentālu ķirurģiju, valsts likumdevējiem būtu jākoncentrējas uz veselības aprūpes reformām, kas ir izmērītas, pieejamas un mērķētas uz tiem, kam nepieciešama palīdzība.